様式第1号(第2条関係)

個人情報ファイル簿

年　月　日　　

組合の機関の名称		所管		
ファイルの名称		
利用目的
(事務の名称)		
事務の根拠	□法令　□条例・規則　□内規
□その他	(法令等の名称)	
対象者の範囲		
事務開始年月日	年　　月　　日	事務の区分	□継続　□臨時(　　　　　　)	
収集方法	□本人(申請書、現状調査票等)
□本人以外〔□法令□緊急□他の組合の機関□国等□その他(　　)〕	
個人情報の記録項目	基本的事項		
	家庭・生活状況		
	社会・経済活動		
	心身の状況		
	知識・能力		
	個人番号	□有　□無	
	要配慮個人情報	□人種□信条・思想・信仰□社会的身分□障害□病歴
□診療調剤関連情報□健診結果□犯罪被害□犯歴
□刑事事件手続□少年法手続	
	その他		
個人情報ファイルの種別	□マニュアル処理ファイル
□電算処理ファイル(範囲内のマニュアル処理ファイル　□有　□無)	
経常的な提供先	□無　□有〔提供先：□他の組合の機関　□国等　□その他(　　)〕	
訂正・利用停止に関する他の法令による特別の手続	□無
□有(　　)	
　開示請求等を　受理する組織の名称及び所在地