様式第2号(第3条関係)
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　(宛先)組合の機関

請求者(〒　　　―　　　)　　　　　　　　
　住所又は居所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第77条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項		
開示の方法	□　事務所における開示を希望する。
　　□閲覧　　□写しの交付　　□その他(　　　　　　)
　　開示の希望日　　　　年　　月　　日
□　写しの送付を希望する。	
	該当する□に、レ印を付し、必要事項を記入してください。			

※この欄の記載は任意です。		

　本人に代わって代理人が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
代理人の種別	　□法定代理人　　　　　　　　　　　　　　□任意代理人
　　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)
　　□成年被後見人	
	該当する□に、レ印を付し、必要事項を記入してください。			
本人の住所又は居所		
本人の氏名		
本人の電話番号		

　以下の欄は記入しないでください。
本人等の確認	□運転免許証　□旅券　□個人番号カード　□その他(　　　　　　　　　　　)	
代理資格の確認	法定代理人	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他(　　　　　　　　　)	
	任意代理人	□委任状　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
事務担当		
備考		
受付番号		請求書受付年月日	年　　月　　日	決定期間満了日	年　　月　　日