様式第１８号（第17条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年　　月　　日　
　（宛先）組合の機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者（〒　　―　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　個人情報の保護に関する法律第99条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　年　　　月　　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	　開示決定通知書の日付：　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　文書番号：
　保有個人情報の名称等：	
利用停止請求の
趣旨及び理由	　（趣旨）

　（理由）

本人に代わって代理人が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
代理人の種別
　該当する□に、レ印を付し、必要事項を記入してください。	　□法定代理人　　　　　　　　　　　　　　□任意代理人
　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）
　　□成年被後見人	
本人の住所又は居所		
本人の氏名		
本人の電話番号		

以下の欄は記入しないでください。
本人等の確認	□運転免許証　□旅券　□個人番号カード　□その他（　　　　　　　　　　　）	
代理資格の確認	法定代理人	□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　　）	
	任意代理人	□委任状　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事務担当		
備考		
受付番号		請求書受付年月日	年　　月　　日	決定期間満了日	年　　月　　日