様式第２１号（第19条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
（組合の機関）　　　　　　　　　　　　

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書

　　　　年　　月　　日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、個人情報の保護に関する法律第102条第２項の規定に基づき、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の内容		
延長後の期間	　　　　　日間
（利用停止決定等の期限：　　　　年　　月　　日）	
延長の理由		
事務担当		
備考