様式第２２号（第20条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
（組合の機関）　　　　　　　　　　　　

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

　　　　年　月　日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、個人情報の保護に関する法律第103条の規定に基づき、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の内容		
法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	　　　　年　　　月　　　日（　）	
事務担当		
備考