様式第２３号（第21条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　（宛先）
　　桑名広域清掃事業組合情報公開・個人情報保護審査会会長

（組合の機関）　　　　　　　　　　　　

諮問書

　見出しのことについて、個人情報の保護に関する法律第105条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき、下記のとおり貴審査会の意見を求めます。
審査請求の年月日	年　　月　　日（　）	
審査請求人		
審査請求の対象となった決定	　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号	
審査請求に係る保有個人情報の内容		
審査請求の趣旨		
諮問の理由		
事務担当		
備考