様式第１１号（第 10 条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年　　月　　日
（宛先）組合の機関
申出者（〒　　―　　　）　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第87条第３項の規定に基づき、次のとおり申し出ます。
保有個人情報開示決
定通知書の番号等	　日　　付：

　文書番号：	
開示請求に係る保有
個人情報の名称等		
実施方法	□　閲覧	□　全部
□　一部(　　　　　　　　　　　)	
	□　写しの交付	□　全部
□　一部(　　　　　　　　　　　)	
	□　その他（　　　　　　　）	□　全部
□　一部(　　　　　　　　　　　)	
開示の実施を
希望する日	　　　　年 　　　月 　　　日（ ）　午前・午後 　　時	
写しの送付の
希望の有無	□　有　　　　　　　　　　　　　 □　無	
事務担当		
備考		
※写しの交付を希望する場合は、交付を受ける際、手数料の納付が必要になります。
※写しの送付を希望する場合は、手数料に加え、送付に要する費用の納付が必要になります。