様式第１２号（第12条関係）
保有個人情報訂正請求書
年　　月　　日　
（宛先）組合の機関
請求者（〒　　―　　　）　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第91条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保
有個人情報の開示
を受けた日	　　　　　年 　　　月 　　　日	
開示決定に基づき開示
を受けた保有個人情報	　開示決定通知書の日付：　　　年 　　　月 　　　日
　　　　　　　文書番号：
　保有個人情報の名称等：	
訂正請求の
趣旨及び理由	　（趣旨）

　（理由）	

　本人に代わって代理人が請求する場合は、次の欄にも記入してください。
代理人の種別
該当する□に、レ印
を付し、必要事項を
記入してください。	　□法定代理人　　　　　　　　　　　　　　□任意代理人
　　□未成年者（ 　　　年 　　月 　　日生）
　　□成年被後見人	
本人の住所又は居所		
本人の氏名		
本人の電話番号		

　以下の欄は記入しないでください。
本人等の確認	□運転免許証　□旅券 　□個人番号カード 　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
代理資格の確認	法定代理人	□戸籍謄本　□登記事項証明書 　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	任意代理人	□委任状　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事務担当		
備考		
受付番号		請求書受
付年月日	　　年　　月　　日	決定期間
満了日	　　年　　月　　日