様式第１６号（第15条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
（組合の機関）　　　　　　　　　　　

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

　　　　年　月　日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、個人情報の保護に関する法律第95条の規定に基づき、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の内容		
法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由		
訂正決定等をする期限	　　　　年　　　月　　　日（　）	
事務担当		
備考