参考書式（条例第28条３項、施行規程17条関係）

開示の実施方法等申出書
年　 月　 日

　議長　宛て

（ふりがな）　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
〒　　　　　　　　　　　　TEL　（　　　　）　　　　　　 

　桑名広域清掃事業組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第10号）第28条第３項の規定に基づき、次のとおり申出をします。

1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日付：

2　求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等	　実施の方法	
	（1） 閲覧	① 全部
② 一部
　（　　　　　　　　　　　　　）	
	（2） 複写したものの交付	① 全部
② 一部
　（　　　　　　　　　　　　　）	
	（3） その他
　　（　　　　　　　　）	① 全部
② 一部
　（　　　　　　　　　　　　　）	

3　開示の実施を希望する日
　 　　年 月 日 午前・午後

4　「写しの送付」の希望の有無　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　 無　

＜本件連絡先＞　　　　　　　　　　　　
桑名広域清掃事業組合　　　　　　　　
（担当者名）　　　　　　　　　　　
（電話）